Reiseimpfberatung

Mit den Daten aus diesem Formular können wir Ihnen eine Analyse erstellen und Auskunft über die benötigte Prophylaxe für Ihre Reise geben. Bei weiteren Fragen stehen wir natürlich in unserer Apotheke gerne zur Verfügung. Füllen Sie zur Bearbeitung alle mit einem Sternchen (*) versehenen Felder aus.

Reiseziel und Berufsgruppe

Reiseziel*

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte Entsprechendes ankreuzen

ja nein

UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze

Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter

Arzt / Pflegepersonal

Urlaubsaktivitäten

ja nein

lang ausgedehnte Sonnenbäder

Tauchen

Fliegen

Drachenfliegen etc.

Krankheiten

ja nein

Darminfektionen

chronische Erkrankungen

Epilepsie / Neigung zu Krampfanfällen

Retinopathie und Gesichtsfeldeinschränkungen(Augenkrankheiten)

Erkrankung des blutbildenden Systems

Gerinnungsstörungen

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel

Hirnschädigungen (Kind)

Hühnereiweißallergie

Leberfunktionsstörungen

Myastenia gravis

Nieren- und Lebererkrankungen

Nierenfunktionsstörungen

Porphyrie

Psoriasis

psychische Störungen

Medikamente

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellen Gesundheitszustand abzugleichen, wäre die Beantwortung folgender Fragen wichtig.

ja nein

Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)

Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)

Kontrazeptiva (Pille)

Betablocker

Chininpräparate

Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)

Digoxin

H2-Rezeptorenblocker (Antazida)

HIV-Medikation

Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)

orale Antidiabetika (Zuckertabletten)

Antidepressiva

Vorhandene Impfungen

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:
Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?

ja nein

Cholera

Diphtherie

FSME

Gelbfieber

Hepatitis A

Hepatitis B

japanische Enzephalitis

Meningokokken-Meningitis

Poliomyelitis (parenteral)

Tetanus

Tollwut

Typhus (parenteral)

Grippe

Masern, Mumps, Röteln

Art der Reise

Bitte geben Sie an, welche Art von Reise Sie planen:

ja nein

reine Städte- oder Geschäftsreise

Luxusreise/Kreuzfahrt/hoher Hotelstandard

Pauschalreise/niedriger Hotelstandard

Camping, Trekking, Abenteuerurlaub

intensiver Kontakt mit Einheimischen

Schwangerschaft

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?

ja nein

Anmerkungen

Persönliche Daten

Anrede

Herr Frau

Nachname*

Vorname*

Abreisedatum*

(Format: tt.mm.jjjj)

Rückkehrdatum*

(Format: tt.mm.jjjj)

Ihre E-Mail*

Körpergewicht*

kg
(Wird benötigt, um die korrekte Menge Malariaprophylaxe zu errechnen)

Ihr Alter*

Jahre

Zurück

Schriftgröße:

Engel Apotheke

Günter Dyballa e.K.
Apotheker

Lange Str. 46
33165 Lichtenau

Rufen Sie uns an:

0529598620

E-Mail:	Zum Kontaktformular
Fax:	5295986245

Öffnungszeiten

Mo - Fr: 08:00-20:00
Sa: 08:00-13:00

Botendienst

Profitieren Sie von unserem Botendienst, nähere Infos finden Sie hier

Die aktuellen PAYBACK Coupons
finden Sie hier zum Download.